Il ritorno dalle meritate vacanze ci propone un Settembre caratterizzato dalla confermata attenzione, e intento di rapidità, circa i lavori che hanno già caratterizzato l’iter delle PdL sulla psicoterapia convenzionata discusse nella Commissione Parlamentare XII “Affari Sociali”.

Per condividere quanto accaduto prima della pausa estiva, però, facciamo un piccolo passo indietro.

Nel mese di Luglio sono proseguite le audizioni informali degli esperti di enti ed associazioni rappresentanti le categorie professionali degli Psicologi e dei Medici. In particolare, sono stati auditi alcuni membri di AltraPsicologia che, ancora una volta, hanno potuto apportare un diretto contributo ai lavori della XII Commissione Parlamentare.

Tale contributo è stato sintetizzato in una relazione, depositata presso la Commissione congiuntamente alla petizione a sostegno della PdL 2486 Conti-Meloni. La raccolta firme promossa da AltraPsicologia, che ha riscontrato apprezzamento istituzionale e notevole successo, in tempi assolutamente esigui, è stata sottoscritta, in un mese circa, da oltre 2000 persone. 

Al fine di poter condividere con tutti i colleghi quanto proposto da AltraPsicologia, mediante i propri portavoce, riportiamo, alla fine del presente articolo, il resoconto dell’audizione.

Successivamente a quanto emerso nei lavori della Commissione ed in sede di audizioni informali, è stata definita e presentata, da parte del relatore On. L. Cancrini, una prima bozza di testo unificato delle tre PdL sulla psicoterapia convenzionata. A questa, i membri della Commissione, delle forze di governo e di opposizione, ed i diversi professionisti coinvolti nelle audizioni informali, hanno potuto apportare delle nuove rettifiche; dunque si è addivenuti ad una seconda bozza di testo unificato.

In quest’ultima bozza di testo unico che potete leggere qui, sono stati recepiti molti elementi migliorativi, così come proposti da AltraPsicologia, tramite la PdL 2486 Conti-Meloni, ma anche dai contenuti delle altre audizioni, però sussistono ancora degli aspetti che poco tutelano e garantiscono la qualità del servizio che si intende convenzionare. 

Registriamo pertanto nel complesso una vittoria dell’azione politica e tecnica di AltraPsicologia le cui proposte migliorative sono state accolte nella sostanza, tanto più che tale azione sorge sostanzialmente priva di un pregresso “peso istituzionale”. Questo, oltre a portare, come potrete osservare oltre, degli indubbi progressi per la comunità professionale e l’utenza, ci induce a riflettere, come categoria, e apre nuove prospettive per il futuro.

Certo, questo testo unico rimane pur sempre il frutto di un lavoro di mediazione politica all’interno della XII Commissione della Camera, ed ancora ci sono margini di miglioramento. Ci auguriamo dunque, per quanto ci è possibile e consentito, di poter ancora correggere quelli che a nostro parere rimangono dei punti deboli.

Ma entriamo nello specifico e vediamo le luci e le ombre di questo testo unico:

LE LUCI:

-          Viene introdotto il principio della trattabilità di ogni condizione di disturbo psicologico così come indicato dalla letteratura scientifica (Art. 2, n° 3)

-          Viene specificato come condizione all’accesso all’albo regionale dei convenzionati, l’assenza di rapporti di lavoro dipendente al SSN (laddove nel testo precedente veniva escluso ingiustificatamente ogni tipo di rapporto di lavoro con SSN) (Art. 3, n° 2, lettera c) 

-          Viene specificato l’obiettivo della prevenzione secondaria e terziaria, che deve essere contenuto nello statuto delle associazioni di professionisti che intendono accedere all’albo regionale dei convenzionati (Art. 3, n° 5)

-          Viene stralciata la parte sulla supervisione come condizione di accesso alla convenzione, e soprattutto….

-          Viene riconosciuta la supervisione (individuale e di gruppo) con psicoterapeuti di comprovata esperienza in ambiti clinici specifici purché iscritti da almeno 5 anni negli albi professionali (e non più i soli docenti delle scuole!) come valida ai fini dei punteggi ECM. (Art. 4, in toto)

-          Viene confermata la proposta relativa alla certificazione da assenza da lavoro che viene estesa a tutti gli psicoterapeuti (e non solo medici) (Art. 5, n° 3)

-          Viene accolto in toto anche l’Art 6 su Verifica e controllo qualitativo dei servizi di psicoterapia, contenuto nella PdL 2486 Conti-Meloni.

-          Viene sancita per legge l’equipollenza dei titoli di specializzazione pubblici e privati (questo su indicazione dei nostri rappresentanti istituzionali auditi) (Art. 8)

[OCCORRE PRECISARE CHE LA QUASI TOTALITA’ DI QUESTE “LUCI”, TRANNE L’ARTICOLO SULL’EQUIPOLLENZA, SI DEVONO ALLA PROPOSTA DI LEGGE CONTI-MELONI, LA CUI STESURA E’ STATA REDATTA DALLO STAFF TECNICO DI ALTRAPSICOLOGIA]

LE OMBRE:

-          Permane ancora la definizione di salute mentale, anziché quella di salute psicologica da noi – e non solo - proposta. La prima, infatti, nonostante il processo di cambiamento culturale e sociale che si intende offrire mediante la legge allo studio, mantiene intatto il cordone ombelicale  con la desueta e vetusta concezione della psiche intesa in maniera medico-farmaco-organicista. (Art. 1)

-          Nell’ultima bozza, la dicitura “assicurando” è stata sostituita con “rendendo possibile”, relativamente all’accesso al trattamento psicoterapeutico. A nostro parere questo snatura profondamente il senso della legge rendendola più vaga e debole: se lo Stato assicura il diritto alla salute psicologica, dovrebbe assicurarne anche l'accesso, a rigor di logica (Art.1)

-          In merito alle modalità di accesso al trattamento psicoterapeutico, viene previsto (Art.2, n° 5) che il progetto terapeutico - dunque l’orientamento, il numero e i tempi delle sedute della terapia - sarà stabilito sulla base delle indicazioni date al momento della diagnosi. Tale comma può essere ritenuto inaccettabile almeno per due aspetti sostanziali che violano la libertà d’azione del terapeuta e del paziente. In riferimento alla figura professionale, si relega lo psicoterapeuta convenzionato a mero esecutore di quanto definito dal professionista del servizio pubblico, deputato alla diagnosi specialistica (non solo inviante, dunque!), e lo si priva, di fatto, della possibilità di partecipazione attiva al piano di cura, non riconoscendogli la libertà di orientare il proprio lavoro in base al progetto terapeutico da concordare con il paziente, anche secondo le caratteristiche dell’orientamento psicoterapeutico seguito dal professionista convenzionato. Per ciò che attiene al secondo aspetto, non viene garantita la libertà di scelta del paziente di poter individuare, successivamente alla valutazione psicodiagnostica che riscontra la necessità del trattamento, il tipo di percorso terapeutico che ritiene più utile o adatto a sé. Invece di sostenere la motivazione del paziente circa il trattamento psicoterapico anche mediante l’assunzione di un ruolo attivo, e da protagonista, nell’individuazione del tipo di aiuto/cura di cui la persona si riconosce il bisogno, sembra esserci un intento passivizzante che rende il paziente soggetto che subisce la terapia compromettendo, così facendo, la possibilità di favorire la sua partecipazione attiva nella costruzione del progetto terapeutico.

-          Infine, ci sembra che l’Art. 9 relativo alla copertura finanziaria, che delega di fatto alle Regioni la disciplina finanziaria, non prevedendo un impegno economico centrale dello Stato, per quanto realistica e finalizzata all’approvazione della stessa legge (è infatti difficile che il Parlamento licenzi oggi leggi con spesa sociale), rischia di lasciare la legge come “appesa alle nuvole” ed inapplicata, e costringerà ad estenuanti trattative locali per la sua applicazione.

Allo stato attuale, dunque, seppure si registra la lodevole volontà della Commissione XII a proporre, alla popolazione generale, una possibilità di cura più centrata sulla persona, mediante la convenzionabilità della psicoterapia, permane la nostra contrarietà rispetto ai punti deboli, esposti sopra, della seconda bozza di testo unico presentata.

L’auspicio, quindi, è che la nostra voce critica, e libera, possa essere ascoltata ancora una volta, in sì autorevole contesto istituzionale, così che la Commissione possa licenziare con sollievo, e parere unanime, un nuovo testo unificato che diventerebbe, finalmente e legittimamente, Legge, …..senza dover passare per l’approvazione del Parlamento e con buona pace di tutti!

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Relazione depositata dai rappresentanti di AltraPsicologia alla XII Commissione Parlamentare “Affari Sociali” congiuntamente alla Raccolta firma con oltre 2000 adesioni

Oggetto: Proposte di Legge c. 439 Cancrini, C. 1856 Di Virgilio e C. 2486 Conti e Meloni.

Premessa 

Le tre Proposte di Legge (PdL), in analisi presso la XII Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati, relativamente alle convenzioni dei liberi professionisti psicoterapeuti con il Sistema Sanitario Nazionale, sono da reputarsi certamente gravosi ed importanti sforzi volti a proporre, alla popolazione generale, quanto dovuto da uno stato che voglia ritenersi realmente democratico e moderno: il riconoscimento del diritto alla salute.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), già negli anni 80, si esprimeva sostenendo che il concetto di salute è pressoché sovrapponibile a quello di qualità della vita, in quanto per salute si vuole intendere non soltanto l’assenza di malattie, ma la condizione di pieno benessere fisico, psicologico e sociale.

Si può affermare, dunque, che rispetto a tali orientamenti, l’Italia debba porsi nella condizione di recuperare celermente, sotto il profilo dei servizi alla salute per il cittadino, un divario culturale ed operativo di almeno un quarto di secolo.

Dopo aver svolto uno studio comparativo delle tre PdL in discussione, condividendo appieno gli intenti generali di queste, ed esortando le forze parlamentari affinché offrano sempre maggiore e reale attenzione alle tematiche espresse dalle difficoltà delle persone, nei differenti gradi e complessità, ho avuto modo di apprezzare maggiormente i contenuti espressi nella 2486, a firma degli On.li Conti e Meloni.

Questa, nella sua stesura, cita  spesso il “disagio psicologico” e la “salute psicologica”, in piena aderenza con quanto indicato dall’OMS e, coerentemente, prosegue proponendo l’educazione alla salute ed al benessere, oltre che i legami sociali ed il pensiero critico. Vengono altresì posti in evidenza i contesti in cui viene vissuto il disagio, con esplicito riferimento alla persona, alla famiglia ed al gruppo, così come gli ambiti di intervento degli approcci scientifici delle psicoterapie.

La Pdl Conti-Meloni riporta che “un disturbo psicologico, prima di diventare tale, è stato per lungo tempo un disagio”. Tale concetto può essere definito certamente elemento cardine dell’intero testo. In sintesi, è espresso lo spirito dell’intervento psicoterapeutico che, oltre a rappresentare un serio presidio ad innumerevoli disagi sociali su singole persone, gruppi e famiglie, farebbe risparmiare al SSN, nel medio-lungo periodo, una vastità di risorse oggi impiegate, - ad esempio nei sempre più frequenti attacchi di panico (DAP) – in prestazioni di pronto soccorso, in interventi centrati sui farmaci, oppure in una miriade di indagini mediche volte a sancire il fallimento del tentativo di risoluzione degli aspetti psicopatologici determinati dalle conversioni somatiche.

Quanto esposto mi fa ritenere che gli aspetti preventivi di cui la PdL 2486 degli On.li Conti e Meloni è imperniata, vadano ben oltre il semplice e riduttivo concetto di malattia-cura così come abitualmente intesa.

Art.2

Accesso ai servizi di psicoterapia

Sia la PdL 2486 (Conti-Meloni) che la 439 (Cancrini) fanno riferimento alla richiesta di psicoterapia proposta direttamente dal cittadino o dai servizi sanitari e socio-sanitari. La PdL 1856 (Di Virgilio), invece, prevede solamente il vaglio della richiesta dei servizi sanitari della salute mentale.

Nella PdL 2486 (Conti-Meloni) si esplicita anche che nel caso in cui il trattamento psicoterapico riguardasse i minori, sarebbe necessario il consenso dei genitori, come previsto dal Codice Deontologico degli Psicologi (art.31), o di chi ne fa le veci, sentito il servizio sanitario o socio-sanitario competente.  

Per quanto concerne la valutazione diagnostica relativa alla necessità d’intervento psicoterapeutico, nella Pdl 2486 (Conti-Meloni), viene esplicitato che la verifica diagnostica, avviene in osservanza della L. 56/89, ovvero mediante diagnosi specialistica di uno psicologo o un medico psichiatra (mentre la PdL Di Virgilio prevede la sola diagnosi psichiatrica, diversamente da quanto previsto dalla L. 56/89).

·         La valutazione psicodiagnostica risulta essere un momento propedeutico all’intervento psicoterapeutico di fondamentale importanza che necessita della valutazione specialistica di uno psicologo o psichiatra, in quanto professionisti qualificati a svolgere tale ruolo. Il medico generico, il quale ha evidentemente un importantissimo ruolo nell’orientamento del paziente, non può effettuare la valutazione diagnostica in psicopatologia, che è evidentemente complessa ed inaccessibile per i non-specialisti.

La Pdl 2486 (Conti-Meloni) esplicita la modalità di scelta libera, da parte del cittadino, del singolo professionista o del centro professionale accreditati, da reperire in un apposito elenco, disponibile in tutti i servizi del SSN.

·         Ritengo di fondamentale importanza che la futura Legge preveda e garantisca la libera scelta del cittadino, nel processo di cura, sia di un professionista che di uno studio professionale, in base alla metodologia scientifica proposta da questi, oltre che in base alle proprie esigenze.  La libera scelta sostiene e promuove una nuova cultura dei servizi alla persona che non considera il cittadino come soggetto passivo di fonte al potere tradizionale dei professionisti socio-sanitari, bensì in quanto protagonista attivo nella sceltaed individuazione del progetto di cura.

Art. 3

Criteri per l’accreditamento

La PdL 2486 (Conti-Meloni) prevede degli importanti elementi di novità, relativamente all’accreditamento. In base alla stessa sono esclusi i soli professionisti che hanno rapporti di lavoro “dipendente” con il SSN, diversamente dalle precedenti leggi, le quali fanno generico riferimento a qualunque rapporto di lavoro col SSN.

·         Con tale disposizione delle PdL concorrenti alla Pdl 2486 (Conti-Meloni), si tagliano fuori tutti i colleghi che hanno rapporti di lavoro occasionali, di collaborazione o di consulenza con il servizio pubblico. In tal modo, infatti, si escluderebbe la possibilità di contare sul prezioso contributo e che maturano importanti esperienze cliniche attraverso l’impegno professionale in contesti istituzionali.

Solamente la Pdl 2486 (Conti-Meloni) richiede, alle associazione di professionisti che intendono accreditarsi per il servizio di psicoterapia, la specifica finalità statutaria di prevenzione secondaria e terziaria, oltre che, per le strutture private ospitanti, i requisiti strutturali così come richiesto dai regolamenti regionali.

La Pdl 2486 (Conti-Meloni) manifesta la propria innovatività rispetto ai criteri proposti per la Supervisione in itinere, prevista per i professionisti accreditatati, in quanto vengono considerate, ai fini dell’accreditamento, le supervisioni in itinere, individuali e di gruppo, presso colleghi di comprovata esperienza clinica aventi un’anzianità di 5 anni d’iscrizione all’albo.

·         Concordemente con il parere già espresso dall’Ordine dei Medici, ritengo, che il criterio utilizzato dalle PdL Cancrini e Di Virgilio di prevedere supervisioni esclusivamente con docenti di scuole di specializzazione, pubbliche o private, sia penalizzante ed ingiustificabile, poiché verrebbe esclusa la maggior parte dei professionisti, comunque di comprovata esperienza e valore perchè non inquadrati nei contesti formativi. La qualifica di docente delle scuole di specializzazione non può essere l’unico criterio mediante il quale riconoscere la funzione di supervisore.

Viene altresì considerata valida, come detto, la modalità di supervisione tra colleghi (purché ve ne sia almeno uno con i precedenti requisiti).

A tal riguardo, la Pdl 2486 (Conti-Meloni) sembra alterare il senso del comma relativo alla supervisione tra colleghi, laddove cioè viene detto: (art 3. comma 2, lettera a) “Ai fini della presente lettera sono considerate valide le supervisioni effettuate da professionisti […]” laddove al posto di quel “da” sarebbe  dovuto essere inserito “tra”.

Ulteriore elemento di avanguardia della Pdl 2486 (Conti-Meloni), rispetto alle concorrenti, è quello che le supervisioni vengono considerate valide ai fini dei punteggi ECM.

·         La supervisione può essere considerata l’attività formativa più caratterizzante della professione di psicoterapeuta e, in tal modo, verrebbe finalmente riconosciuta in quanto tale.

Riguardo il monitoraggio e controllo di qualità degli interventi convenzionati la Pdl 2486 risulta essere la più dettagliata. Questa prevede la produzione di materiale clinico, da parte del professionista accreditato, con cadenza almeno trimestrale, per il monitoraggio delle psicoterapie.

Art. 4

Costi dei servizi di psicoterapia

Sia la PdL Cancrini che la Pdl Conti-Meloni prevedono l’estensione della possibilità di certificazione di assenza da lavoro da parte di tutti gli psicoterapeuti (anche se non sono accreditati ai sensi di questa legge, purché abbiano i requisiti qui previsti). Tale norma sancisce la pari dignità della figura dello psicologo con quella medica. Le certificazioni così rilasciate, inoltre, porrebbero il paziente nella condizione di agio, nell’ottenere direttamente dallo psicoterapeuta contattato quanto necessario al proseguimento del lavoro, senza, invece, penalizzarlo come altrimenti si verificherebbe, qualora lo stesso paziente, successivamente alla psicoterapia, dovesse recarsi anche presso lo studio medico per la richiesta del certificato.

Art. 5

Verifica, monitoraggio e controllo qualitativo dei servizi di psicoterapia

Tale articolo è previsto solamente dalla PdL Conti-Meloni. Sono introdotti specifici criteri qualitativi di coordinamento e valutazione del lavoro del professionista o del centro accreditato: esame delle relazioni cliniche da parte del SSN; periodiche valutazioni di processo e di esito; periodicità di contatti tra colleghi pubblici e accreditati; possibilità di creazione di un organismo indipendente ed inter-istituzionale di monitoraggio e di rilevamento epidemiologico dei dati del sistema di accreditamento.

Art. 6

Revoca dell’accreditamento

Ulteriore elemento che va a sottolineare la qualità del servizio offerto, non previsto nelle PdL concorrenti alla 2486, è dato dalla sospensione o revoca dell’accreditamento nel caso di violazione alle disposizioni della legge e dei codici deontologici o per segnalazione degli Ordini competenti.

Art. 8

Copertura finanziaria

La Pdl Conti-Meloni prevede un budget più alto, 250 milioni annui, rispetto alla PdL Di Virgilio, 150 milioni. Inoltre, la PdL 2486 prevede l’aggiunta di una quota dei proventi delle lotterie nazionali, pari a 100 milioni di euro annui. Tale articolo, invece, non è previsto nella PdL Cancrini.

Dott. Massimo Canu e Dott. Luigi D'Elia